آقای ۳۵ سال‍ه
🙎🏽♂️: خانم دکتر داشتم راه میرفتم پام گیر کرد به فرش افتادم زمین بعد اون شست پام درد گرفت که کم کم شدید شد دردش. الان انقد شدیده نمیتونم درست راه برم
👩🏻⚕️ سابقه بیماری خاصی نداری؟ گوشت قرمز زیاد نمیخوری؟
👨🏼گوشت زیاد میخورم . سابقه بیماری ندارم
بیا این عکس رو بگیر :
_right foot xray AP&Lateral
👩🏻⚕️ خب گرافی شما نرماله
شدت دردت خیلی زیاد هست شاید علت دردت چیز دیگه ای هست
بیا این آزمایش هم انجام بده.
CBCdiff BUN Cr ESR CRP Uric acid
جواب آزمایشات درخواستی نرمال بجز اوریک اسید بالا
نقرس(Gout)/شبه نقرس pseudogout
گاهی ضربه میتونه باعث رو اومدن نقرس بشه
Trauma, surgery, infection, and starvation as well as alcoholic or dietary indiscretions may provoke acute attacks.
در موارد نقرس مزمن گرافی غیرطبیعی میشه مثل کیس زیر :
نقرس مزمن مفصل متاکارپوفالنژیال انگشت چهارم دست راست که دچار اروزیون شده و نمای کلاسیک گاز موش با کناره ی شبیه آویز Rat-bite appearance with overhanging edges رو ایجاد کرده
_محل درگیری : بیس شست پا (نصف موارد) ، مچ پا، زانو، مچ دست ، آرنج، مفاصل انگشتان
_در حمله ی نقرس میتونه مقدار اسید اوریک خون نرمال باشه(تا 50 درصد موارد)(بخاطر رسوب کریستال های اسید اوریک در مفصل) و بعد از فاز حاد میزانش در خون بالا بره
_تشخیص افتراقی :
آرتریت سپتیک(عفونی) [آزمایش مایع مفصلی : لکوسیت بالای 50 هزار با نوتروفیل غالب و کشت مثبت]{درمان : آنتی بیوتیک تزریقی و درناژ} (وجود تب به نفع آرتریت سپتیک هست تا نقرس)
شبه نقرس(pseudogout) [کریستال های لوزی شکل کلسیم پیروفسفات در آزمایش مایع مفصلی] {درمان مشابه نقرس بجز آلوپورینول که جایگاهی نداره برای شبه نقرس}
آرتریت روماتوئید
آرتروز(استئوآرتریت)
تشخیص قطعی : وجود توفوس(در نقرس مزمن) یا وجود کریستال های منوسدیم اورات(سوزنی شکل) در آسپیراسیون مایع مفصل درگیر (مفاصل متوسط یا بزرگ)
Tophus
1)NSAID :
_Tab Naproxen 500mg Q12h
Or
Tab indomethacin 25/50 mg Q8h
Tab ibuprofen 800 mg PO Q6h
این ها به مدت سه تا هفت روز با توجه به مدت درد
در صورت وجود نارسایی کلیوی/خونریزی گوارشی دادن NSAIDها ممنوع هست
گزینه ی بعدی بجای NSAIDها (مثلا در افرادی که مشکلات گوارشی دارن اما کلیه و کبدشون نرماله) :
1)Tab Colchicine 1mg
هر یه ساعت نصف قرص تا زمانی که عارضه دار بشه(تهوع،اسهال) یا درد برطرف بشه
در صورت نارسایی کلیوی به جای NSAIDs یا کلشی سین برای کنترل درد باید مخدر ها رو تجویز کنیم در فاز حاد مثل مورفین یا پتدین
کلشی سین تزریقی ریسک سرکوب مغز استخوان ، نارسایی کلیه ، نوروپاتی ، میوپاتی و مرگ رو داره!!
Because of its small benefit-to-toxicity ratio, colchicine should only be considered if there is no alternative therapy.
مناسب بیماران نارسایی کبدی و کلیوی:
2)Tab Prednisolone 20 mg Q12h
تا 7-5 روز
در بیماران دیابتی کورتون گزینه مناسبی نیست
در صورت درگیری مفصل بزرگ میشه کورتون موضعی تزریق کرد :
Amp triamcinolon 20-40 mg
Or
Amp methylprednisolon 20-40 mg
تزریق داخل مفصل
هیدراته کردن بیمار
داروهای کم کننده اسید اوریک مثل Allopurinol در حمله حاد نباید تجویز بشه(ولی اگه بیمار از قبل میخورده هم نباید قطع بشه) و بعد درمان فاز حاد باید مصرف بشه(یک تا دو هفته بعد) :
1)Tab Allopurinol 100 mg Daily
هدف رساندن اسید اوریک به کمتر از 6mg/dl هست
و درصورت عدم کنترل بیماری هر 4-2 هفته، 100تا 100تا به دوزش اضافه میکنیم تا حداکثر دوز 800mg/day
داروهای کاهنده اسیداوریک مثل آلوپورینول و پروبنسید رو در صورتی تجویز میکنن که فرد سالی دوبار دچار نقرس بشه (بخاطر cost benefit)
نکته :
در شروع درمان با آلوپورینول (کاهنده اسیداوریک) احتمال حمله حاد نقرس افزایش پیدا میکنه :
برای پیشگیری: همزمان کلشیسین دوز پایین (0.5 mg روزانه یا هر 12 ساعت) یا NSAID دوز کم برای 3–6 ماه داده می‌شود.
توصیه به بالابردن اندام درگیر و استفاده از کمپرس یخ رو محل درگیر
کمپرس یخ رو مفصل درگیر علاوه بر تسکین درد باعث افتراق نقرس از سایر آرتریت ها میشه (سایر آرتریت ها با کمپرس سرد دردشون کم نمیشه)
Topical ice has been shown to help relieve joint pain in patients with gouty arthritis but not in patients with other inflammatory arthritides.
عللی از هایپراوریسمی که قابل اجتناب هستن و باید به بیمار بگیم :
_مصرف الکل زیاد
_چاقی
_رژیم حاوی پورین زیاد(گوشت قرمز و…)
_مصرف دیورتیک(تیازید ها و دیورتیک های لوپ. در عوض دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم مثل اسپیرونولاکتون و اپلرنون کمترین ارتباط رو با هایپراوریسمی و نقرس دارن)
_غذاهای پر فروکتوز (نوشابه های گازدار شیرین، آبمیوه های صنعتی و…)
_آسپرین، سیکلوسپورین
مرد ۵۵ ساله‌ای با سابقه پیوند کلیه به علت درد و تورم شدید مفصل متاتارسوفالانژیال اول پای راست به اورژانس مراجعه کرده است. در معاینه مفصل قرمز، متورم و بسیار دردناک است. بیمار داروی سیکلوسپورین و پردنیزولون مصرف می‌کند. در آزمایش، اسید اوریک سرم ۹.۲ mg/dL گزارش شده است.
بهترین اقدام برای درمان حمله حاد نقرس در این بیمار کدام است؟
الف) آلوپورینول خوراکی
ب) کلشی سین
ج) ایندومتاسین
د) پروبنسید
جواب : کلشی سین
آلوپورینول و پروبنسید داروهای کنترل مزمن هیپراوریسمی هستند و در فاز حاد استفاده نمی‌شوند (بلکه شروعشان در حمله حاد می‌تواند وضعیت را بدتر کند).
داروهای NSAID (مثل ایندومتاسین) خط اول درمان حمله حاد نقرس هستند، اما در این بیمار به علت پیوند کلیه + مصرف سیکلوسپورین → ریسک نارسایی کلیه و تداخل دارویی، NSAID ممنوع است.
بنابراین کلشیسین یا استروئید سیستمیک/موضعی انتخاب‌های مناسب هستند. در این کیس چون بیمار در حال مصرف پردنیزولون است، کلشیسین بهترین پاسخ است.
