دختر 11 ساله برای بثورات خارش دار ثابت که صورت، گردن، تنه و اندام‌ها رو درگیر کرده، به کلینیک پوست اطفال مراجعه میکنه.
این دختر توسط متخصص اطفال خودش با تشخیص درماتیت آتوپیک (AD) درمان شده. براش کرم هیدروکورتیزون 2.5 درصد موضعی تجویز شده بود که به کنترل علائم کمکی نکرده.
مادرش میگه علی‌رغم استفاده از نرم‌کننده‌ها و هیدروکورتیزون، در طول مدرسه به دلیل خارش نمیتونه تمرکز کنه.
از نظر PMH : آسم متناوب متوسط و رینیت آلرژیک و مادرش سابقه قوی آسم را در خانواده خودش بدون هیچ مشکل پوستی گزارش می کنه.
در معاینه فیزیکی، خشکی گسترده پوست همراه با نواحی پلاک های سفت اگزمایی، که خیلی از اونا با بریدگی های ثانویه و هیپوپیگمانتاسیون هستند، وجود دارن
درماتیت آتوپیک (اگزما)، یک اختلال التهابی مزمن شایع پوستی است که شیوع آن تا 30 درصد در کودکان و 10 درصد در بزرگسالان هست.
عوامل ژنتیکی و محیطی نقش دارن
علائم درماتیت آتوپیک :
علائم ضروری(حتما باید باشن) :
_خارش دار
_اگزما (حاد، تحت حاد، مزمن)
با الگوی متفاوت در هر طیف سنی :
شیرخواری : ضایعات ترشحی – در صورت(اغلب گونه‌ها) و سطوح اکستانسور (+عدم درگیری ناحيه پوشک یا همون دیاپر)
کودکان: ضایعات خشک/لیکنیفیه – در چین‌های فلکسور
بزرگسالان: ضایعات مزمن و خشک – در فلکسورها، صورت(بویژه پلک ها و اطراف چشم) ، گردن و دست‌ها
عدم درگیری زیربغل و کشاله ران در هر سنی
تشخیص افتراقی های درماتیت آتوپیک :
گال(scabies)
درماتیت سبورئیک(seborrheic dermatitis)
درماتیت تماسی(contact dermatitis)
ایکتیوز یا ماهیک(ichthyosis)
پسوریازیس(psoriasis)
زردزخم(impetigo) (گاهی ضایعات درماتیت آتوپیک ممکنه دچار سوپراینفکشن با استاف یا استرپ بشن و زردزخم ثانویه ایجاد کنن که در این موارد در کنار درمان درماتیت آتوپیک باید درمان زردزخم هم اجرا کرد)
عکس های بیشتر از درماتیت آتوپیک :
افزایش خطوط کف دست در کیس های درماتیت آتوپیک شدید به طور شایع دیده میشه
با توجه به وسعت و نواحی درگیری، استروئیدهای موضعی قوی تری برای این بیمار مناسبه (هیدروکورتیزون ضعیف ترین کورتون موضعی هست که برای نواحی صورت و پلک که پوست نازکی دارن استفاده میشه بخصوص در اطفال)
بیش از 90% واکنش های آلرژیک در شیرخواران ناشی از یکی از 5 ماده غذایی ایجاد میشه : تخم مرغ، شیر غیر شیر مادر، بادام زمینی، سبوس، گندم
(میتونید این ماده های غذایی رو تا ی مدت ندید به شیرخوار و مادر شیرده هم خودش نخوره و ببینید باعث فروکش علائم میشه یا نه)
مصرف تنها شیر مادر در سه ماهه اول زندگی اثر محافظتی برای نوزاد داره در برابر آتوپی
نکات جدول بالا :
_بیمار با درماتیت آتوپیک نباید لباس پشمی بپوشه و بهش بگید لباس 100% نخی تنش کنه
_ضایعاتش رو نخارونه بجاش میتونه آروم فشارش بده
_دخانیات ممنوع
_اجتناب از گرما/سرما ی زیاد
_دوری از استرس تا حد ممکن
_اجتناب از شستشو/استحمام طولانی (حالا میفهمم چرا مامانا میگن داری چیکار میکنی تو حموم بیا بیرون دیگه)
_اجتناب از تماس با فردی که تبخال(هرپس سیمپلکس) داره : خطر تبدیل اگزمای آتوپیک به اگزما هرپتیکوم
_از اونجا که اغلب واکسن ها پروتئین تخم مرغ دارن بهتره در مرحله Remission بیماری واکسن بزنن)
_رفتن داخل وان حمام پر آب و اضافه کردن سه قاشق روغن زیتون و یک لیوان شیر خوبه (طبق کتاب HABIF)
و اما درمان دارویی :
✅️نرم کننده ها(emollients) :
مدت زمان اثرشون کمه پس باید روزی چهار پنج بار استفاده بشن(حجم مصرف بالا)
چون oint(پماد)، نسبت به cream مقدار oil بیشتری داره رطوبت رو بیشتر حفظ میکنه
بهترین موقع برای استفاده از این کرم/پماد ها وقتیه که اون ناحیه رو مرطوب کردین(مثلا بعد حمام یا نم دار کردن ناحیه)
نرم کننده ها میتونن ساده باشن یا در ترکیباتشون اوره یا سالیسیلات یا آنتی میکروبیال باشه
نکات این مواد اضافه :
اوره > نفوذ بیشتر نرم کننده به پوست
پس این در نواحی که زخم داره استفاده نشه
سالیسیلیک اسید > از بین بردن پوسته ریزی ها
برا همین از سالیسیلات در از بین بردن میخچه های سطحی استفاده میشه
و استفاده از این ترکیب در نوزادان ممنوعه
آنتی میکروبیال > مناسب برای زمان اضافه شدن سوپراینفکشن > زردزخم ثانویه
✅️استروئید های موضعی :
کورتون میتونه باعث نازک شدن پوست بشه پس مهمه که چه نوع کورتونی رو برای چه بیماری انتخاب میکنین و مدت مصرفش هم مهمه :
_اطفال :
صورت و نواحی فلکسور(پوست نازک تری دارن) :
Hydrocortisone 1% (ضعیف)
تنه و اندام‌ها :
Fluocinolone acetonide 0.025%
Clobetasol butyrate 0.05% (متوسط)
_بزرگسالان :
صورت :
همان دسته ضعیف یا متوسط
تنه و اندام‌ها :
Betamethasone valerate 0.1% (قوی)
کف دست و پا (پوست ضخیم تر) :
Clobetasol propionate 0.05% (قوی تر)
توجه : استفاده از کورتون دور چشم ها خطر گلوکوم داره . در افراد مسن بخصوص ناحیه ساق پا خطر آتروفی و زخم داره و در این مواقع میتونیم به جای کورتون موضعی از Calcinurin inhibitor ها استفاده کنیم (مثل تاکرولیموس)
جدول توصیه کورتون های مختلف در شرایط مختلف و محدودیت زمانی مصرفشون
✅️و Calcinurin inhibitor ها ی موضعی :
برای دو سال به بالا میتونن استفاده بشن
Cream pimecrolimus 1%
Tacrolimus 0.03 % : دو تا شانزده سالگی
Tacrolimus 0.1% : مناسب سن بالای 16 سال
اینا رو هم مثل کورتون ها باید لایه نازکی بمالین روی پوست روزی دو مرتبه تا 3 هفته بعد روزی یبار تا بهبودی ضایعات
عارضه : سوزش و تحریک و احتمال ایجاد حساسیت به نور
مثل کورتون در مواقعی که سوپراینفکشن اضافه شده نباید استفاده بشه
✅️اگه عفونت اضافه بشه :
Cap cefalexin 500mg Q6h
✅️برای خارش پوست هم تجویز آنتی هیستامین
✅️کورتون خوراکی/تریامسینولون داخل ضایعه در موارد شدید درماتیت آتوپیک به صورت زیر
اینم کیس درماتیت آتوپیک شدید که لازمه کورتون خوراکی بگیره :
