خانم ۲۹ ساله با شکایت تب و لرز و درد پستان به صورت یک طرفه از روز قبل مراجعه کرده است . ذکر میکند درد نسبت به روز قبل بیشتر شده و به دلیل درد شدید امکان شیردهی به نوزاد خود را ندارد .
در لمس، تموج ندارد
تشخیص افتراقی های درد پستان :
* 1)Cyclical mastalgia (fibroadenosis cystic mastitis)
در این حالت درد از ی هفته قبل پریود شروع میشه و اغلب در ربع فوقانی خارجی پستان درد ایجاد میشه
Cyclical mastalgia causes soreness, frequently in the upper and outer quadrants of the breast in the week preceding a period.
و تا اتمام پریود ادامه داره (دو هفته درد و دو هفته بدون درد در ماه)
2)Noncyclical mastalgia
* ●
3)Duct ectasia
درد پشت نوک پستان حس میشه و همراه با خروج ترشح غلیظ کِرِم مانند از نیپل و قرمزی زیر آرئولا همراهی داره
* ●
4)Breast abscess
A large abscess of the left breast .
Note the redness and swelling .
افتراقش از ماستیت (در لمس تموج داره، پاراکلینیک هم سونوگرافی آبسه رو نشون میده) در آبسه علاوه بر تجویز آنتی بیوتیک باید حتما تخلیه هم بشه
5)Pregnancy
احساس پری و درد پستان ها در ابتدای بارداری
6)Lactation
7)Carcinoma (15% of lumps are painful)
ماستیت و بعضی از انواع کارسینوم پستان (به‌ویژه inflammatory breast cancer) می‌تونن تابلوی بالینی خیلی مشابهی داشته باشن.
اگر بیماری مشکوک به ماستیت پس از ۷–۱۰ روز درمان آنتی‌بیوتیکی مناسب بهبود نیافت یا در بیمار غیرشیرده بود، باید حتماً بیوپسی جهت رد کارسینوم التهابی پستان انجام شود.
8)Fat necrosis
بعد تروما ایجاد میشه که معمولا بیمار روش نمیشه بگه .آخه اغلب به علت گاز گرفتن توسط همسر؟! ایجاد میشه
Fat necrosis will be suggested by a history of trauma, which occasionally the patient will be embarrassed to admit (often the partner’s teeth!).
9)Mastitis
تشخیص ماستیت و آبسه برست هم که واضحه. معمولا در دوران بارداری یا شیردهی ایجاد میشن
10)Tietze’s disease
(costochondritis of the costal cartilages)
11)Mondor’s disease
(superficial thrombophlebitis of the subcutaneous veins of the chest wall) also presents with pain in the breast. It may be associated with an underlying carcinoma.
12)Rib secondaries
13)Herpes zoster
دو/سه روز بعد شروع درد، ضایعات زونا خودشون رو نشون میدن
ماستیت :
* شایع ترین بیماری پستان در دوران شیردهی و یا به صورت خود به خودی
* به دلیل انتقال عفونت از دهان نوزاد به مادر و یا بسته شدن مجاری شیر دهی رخ می‌دهد .
* علائم : درد ، تورم ، اریتم ، التهاب پوست سینه ، تندرنس در معاینه (بیمار اجازه معاینه نمی‌دهد) ، تب
* مشاهده شقاق در نیپل بیمار ، نشان دهنده منشأ ورود باکتری است
* درخواست سونوگرافی به جهت تشخیص ماستیت از آبسه
🔺️درمان
* به جهت کاهش التهابات شیردهی و یا تخلیه پستان متوقف نشود ( حتی در صورت درد!)
* استفاده از کمپرس سرد جهت کاهش درد و تورم
* در موارد خفیف :
کوآموکسی‌کلاو ۶۲۵ به صورت BD برای ۱۰ تا ۱۴ روز
یا
کلوگزاسیلین ۵۰۰
یا
سفالکسین ۵۰۰ QID به مدت ۱۴ روز
∆ در صورت حساسیت به بتالاکتام ها
کلاریترومایسین ۵۰۰ به صورت BD برای ۱۴ روز
جهت کاهش درد :
ناپروکسن ۵۰۰ به صورت TDS
یا
سلکوکسیب ۲۰۰ به صورت BD
* در موارد متوسط و شدید و شک به MRSA :
کلیندامایسین ۳۰۰ به صورت TDS به مدت ۱۴ روز
یا
سیپروفلوکساسین ۵۰۰ به صورت BD به مدت ۱۴ روز
یا
داکسی سایکلین ۱۰۰ به صورت BD به مدت ۱۴ روز
( در بارداری/شیردهی منع مصرف دارد)
* در موارد ماستیت fungal
قطره نیستاتین هر ۸ ساعت موضعی تا ۱۴ روز
فلوکونازول ۱۵۰ روز اول ۲ عدد باهم و سپس روزانه یک عدد تا ۱۴ روز
* در صورت وجود آبسه ، جهت تخلیه و درمان به جراح ارجاع داده شود .
🔺️تست های مربوطه
1)کدام یک از یافته‌های زیر بیشتر به نفع ماستیت باکتریال است تا کارسینوم التهابی پستان؟
الف) قرمزی منتشر و ادم پوست به همراه پوست پرتقالی (peau d’orange)
ب) وجود آبسه لوکولار و ناحیه محدود دردناک در معاینه
ج) عدم پاسخ به آنتی‌بیوتیک طی ۷ روز
د) رتراکشن (عقب‌رفتگی) نوک پستان
پاسخ صحیح: ب) وجود آبسه لوکولار و ناحیه محدود دردناک
توضیح:
آبسه و ناحیه محدود التهاب از ویژگی‌های ماستیت هستند.
پوست پرتقالی، عدم پاسخ به آنتی‌بیوتیک، و رتراکشن نوک پستان بیشتر به نفع کارسینوم التهابی هستند.
کارسینوم التهابی مرحله ابتدایی. رترکشن نوک پستان
2) در تصویربرداری سونوگرافی، کدام یافته بیشتر به نفع کارسینوم التهابی پستان است؟
الف) کالکشن لوکولار هیپو اکو
ب) افزایش اکوژنسیته استروما همراه با ضخیم شدن پوست
ج) وجود مایع چرکی با دیواره مشخص
د) تصویر توده ساده با حدود مشخص و یکنواخت
پاسخ صحیح: ب) افزایش اکوژنسیته استروما همراه با ضخیم شدن پوست
توضیح:
در ماستیت یا آبسه: کالکشن لوکولار یا ضایعه هیپو اکو دیده می‌شود.
در کارسینوم التهابی: ضخیم شدن پوست و افزایش اکوژنسیته استروما، و احتمال وجود توده مشکوک مطرح است.
گزینه د به نفع ضایعه خوش‌خیم است (مثل فیبروآدنوم).
3)بیماری با درد پستان و لمس طناب‌های قرمز و حساس در دیواره قدامی قفسه‌سینه و چین آگزیلاری مراجعه کرده است. کدام تشخیص محتمل‌تر است؟
الف) آبسه پستان
ب) Mondor’s disease
ج) Rib secondaries
د) Herpes zoster
پاسخ صحیح: ب) Mondor’s disease
توضیح: Mondor’s disease = ترومبوفلبیت سطحی وریدهای دیواره قفسه‌سینه که به صورت طناب حساس و قرمز لمس می‌شود.
کدام یک از داروهای زیر خط اول درمان ماستیت غیرشدید بدون ریسک MRSA است؟
الف) سفالکسین
ب) وانکومایسین
ج) کلیندامایسین
د) پیپراسیلین-تازوباکتام
پاسخ صحیح: الف
توضیح: در موارد بدون ریسک MRSA: دیکلوگزاسیلین، فلوکلوگزاسیلین یا سفالکسین انتخاب اول هستند.
کدام دارو برای ماستیت غیرشدید با ریسک MRSA مناسب است؟
الف) آمپی‌سیلین
ب) TMP-SMX یا کلیندامایسین
ج) سفالکسین
د) آموکسی‌سیلین
پاسخ صحیح: ب
توضیح: در صورت ریسک MRSA، TMP-SMX یا کلیندامایسین خط اول هستند.
TMP-SMX در کدام شرایط نباید در مادر شیرده مصرف شود؟
الف) نوزاد بالای ۲ ماه سالم
ب) نوزاد نارس یا دچار یرقان
ج) نوزاد بالای ۶ ماه
د) نوزاد سالم فول‌ترم ۴ هفته‌ای
پاسخ صحیح: ب
توضیح: TMP-SMX در نوزادان <۱ ماه یا نوزادان نارس/زردی‌دار یا دارای G6PD deficiency منع مصرف دارد.
کدام یک از عوارض کلیندامایسین در درمان ماستیت مطرح است؟
الف) سمیت کلیوی
ب) کلستریدیوم دیفیسیل کولیت
ج) افت فشار خون
د) ترومبوسیتوپنی
پاسخ صحیح: ب
توضیح: کلیندامایسین با افزایش ریسک C. difficile colitis همراه است.
در ماستیت شدید با تب بالا و افت فشار خون، درمان اولیه چیست؟
الف) سفالکسین خوراکی
ب) TMP-SMX
ج) وانکومایسین IV + سفترایاکسون یا پیپراسیلین-تازوباکتام
د) فقط کمپرس سرد و شیردهی
پاسخ صحیح: ج
توضیح: در موارد شدید یا سپسیس: آنتی‌بیوتیک IV ترکیبی (وانکومایسین + سفترایاکسون/پیپراسیلین-تازوباکتام).
مدت درمان آنتی‌بیوتیک در ماستیت غیرشدید معمولاً چقدر است؟
الف) ۲–۳ روز
ب) ۵–۷ روز
ج) ۲ هفته
د) حداقل ۱ ماه
پاسخ صحیح: ب
توضیح: درمان معمول ۵–۷ روز است؛ در پاسخ ناکامل ممکن است تا ۱۰–۱۴ روز ادامه یابد.
کدام یک از داروهای زیر خط اول درمان ماستیت غیرشدید بدون ریسک MRSA است؟
الف) سفالکسین
ب) وانکومایسین
ج) کلیندامایسین
د) پیپراسیلین-تازوباکتام
پاسخ صحیح: الف
توضیح: در موارد بدون ریسک MRSA: دیکلوگزاسیلین، فلوکلوگزاسیلین یا سفالکسین انتخاب اول هستند.
کدام دارو برای ماستیت غیرشدید با ریسک MRSA مناسب است؟
الف) آمپی‌سیلین
ب) TMP-SMX یا کلیندامایسین
ج) سفالکسین
د) آموکسی‌سیلین
پاسخ صحیح: ب
توضیح: در صورت ریسک MRSA، TMP-SMX یا کلیندامایسین خط اول هستند.
TMP-SMX در کدام شرایط نباید در مادر شیرده مصرف شود؟
الف) نوزاد بالای ۲ ماه سالم
ب) نوزاد نارس یا دچار یرقان
ج) نوزاد بالای ۶ ماه
د) نوزاد سالم فول‌ترم ۴ هفته‌ای
پاسخ صحیح: ب
توضیح: TMP-SMX در نوزادان <۱ ماه یا نوزادان نارس/زردی‌دار یا دارای G6PD deficiency منع مصرف دارد.
کدام یک از عوارض کلیندامایسین در درمان ماستیت مطرح است؟
الف) سمیت کلیوی
ب) کلستریدیوم دیفیسیل کولیت
ج) افت فشار خون
د) ترومبوسیتوپنی
پاسخ صحیح: ب
توضیح: کلیندامایسین با افزایش ریسک C. difficile colitis همراه است.
در ماستیت شدید با تب بالا و افت فشار خون، درمان اولیه چیست؟
الف) سفالکسین خوراکی
ب) TMP-SMX
ج) وانکومایسین IV + سفترایاکسون یا پیپراسیلین-تازوباکتام
د) فقط کمپرس سرد و شیردهی
پاسخ صحیح: ج
توضیح: در موارد شدید یا سپسیس: آنتی‌بیوتیک IV ترکیبی (وانکومایسین + سفترایاکسون/پیپراسیلین-تازوباکتام).
مدت درمان آنتی‌بیوتیک در ماستیت غیرشدید معمولاً چقدر است؟
الف) ۲–۳ روز
ب) ۵–۷ روز
ج) ۲ هفته
د) حداقل ۱ ماه
پاسخ صحیح: ب
توضیح: درمان معمول ۵–۷ روز است؛ در پاسخ ناکامل ممکن است تا ۱۰–۱۴ روز ادامه یابد.
اولین اقدام در مدیریت ماستیت شیردهی خفیف کدام است؟
الف) شروع فوری آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف
ب) قطع شیردهی و استراحت مطلق
ج) ادامه شیردهی منظم و اقدامات ضدالتهابی
د) انجام ماموگرافی فوری
پاسخ صحیح: ج
توضیح: در ماستیت غیرشدید، درمان بالینی شامل ادامه تخلیه پستان، کمپرس سرد/گرم و داروهای ضدالتهابی است.
بیمار با ماستیت خفیف تحت درمان حمایتی قرار گرفته است. چه زمانی باید به آنتی‌بیوتیک اضافه کرد؟
الف) از همان ابتدا در همه بیماران
ب) اگر علائم بیش از ۲۴–۴۸ ساعت باقی ماند یا تب/علائم سیستمیک اضافه شد
ج) اگر بیمار بیش از ۳۰ سال داشته باشد
د) اگر بیمار مایل به ادامه شیردهی نباشد
پاسخ صحیح: ب
توضیح: آنتی‌بیوتیک در صورتی لازم است که علائم طی ۲۴–۴۸ ساعت برطرف نشوند یا علائم سیستمیک ظاهر شوند.
کدام داروی ضدالتهابی سیستمیک برای تسکین درد و تب در ماستیت توصیه می‌شود؟
الف) ایبوپروفن یا استامینوفن
ب) آسپرین
ج) کورتیکواستروئید خوراکی
د) ایندومتاسین
پاسخ صحیح: الف
توضیح: استامینوفن یا NSAID (مثل ایبوپروفن) انتخاب اول هستند. آسپرین در شیردهی منع مصرف دارد.
کدام یک از موارد زیر در مدیریت ماستیت توصیه نمی‌شود؟
الف) پوشیدن سینه‌بند حمایتی مناسب
ب) استراحت و مصرف مایعات
ج) ماساژ عمقی پستان
د) ادامه شیردهی یا تخلیه شیر
پاسخ صحیح: ج
توضیح: ماساژ عمقی می‌تواند آسیب و التهاب را بدتر کند؛ در عوض sweeping ملایم توصیه می‌شود.
شایع‌ترین عامل میکروبی ماستیت عفونی کدام است؟
الف) Streptococcus pyogenes
ب) Staphylococcus aureus
ج) Pseudomonas aeruginosa
د) Escherichia coli
پاسخ صحیح: ب
توضیح: شایع‌ترین پاتوژن ماستیت عفونی استافیلوکوک اورئوس است.
کدام یک از داروهای زیر خط اول درمان ماستیت غیرشدید بدون ریسک MRSA است؟
الف) سفالکسین
ب) وانکومایسین
ج) کلیندامایسین
د) پیپراسیلین-تازوباکتام
پاسخ صحیح: الف
توضیح: در موارد بدون ریسک MRSA: دیکلوگزاسیلین، فلوکلوگزاسیلین یا سفالکسین انتخاب اول هستند.
کدام دارو برای ماستیت غیرشدید با ریسک MRSA مناسب است؟
الف) آمپی‌سیلین
ب) TMP-SMX یا کلیندامایسین
ج) سفالکسین
د) آموکسی‌سیلین
پاسخ صحیح: ب
توضیح: در صورت ریسک MRSA، TMP-SMX یا کلیندامایسین خط اول هستند.
TMP-SMX در کدام شرایط نباید در مادر شیرده مصرف شود؟
الف) نوزاد بالای ۲ ماه سالم
ب) نوزاد نارس یا دچار یرقان
ج) نوزاد بالای ۶ ماه
د) نوزاد سالم فول‌ترم ۴ هفته‌ای
پاسخ صحیح: ب
توضیح: TMP-SMX در نوزادان <۱ ماه یا نوزادان نارس/زردی‌دار یا دارای G6PD deficiency منع مصرف دارد.
کدام یک از عوارض کلیندامایسین در درمان ماستیت مطرح است؟
الف) سمیت کلیوی
ب) کلستریدیوم دیفیسیل کولیت
ج) افت فشار خون
د) ترومبوسیتوپنی
پاسخ صحیح: ب
توضیح: کلیندامایسین با افزایش ریسک C. difficile colitis همراه است.
در ماستیت شدید با تب بالا و افت فشار خون، درمان اولیه چیست؟
الف) سفالکسین خوراکی
ب) TMP-SMX
ج) وانکومایسین IV + سفترایاکسون یا پیپراسیلین-تازوباکتام
د) فقط کمپرس سرد و شیردهی
پاسخ صحیح: ج
توضیح: در موارد شدید یا سپسیس: آنتی‌بیوتیک IV ترکیبی (وانکومایسین + سفترایاکسون/پیپراسیلین-تازوباکتام).
مدت درمان آنتی‌بیوتیک در ماستیت غیرشدید معمولاً چقدر است؟
الف) ۲–۳ روز
ب) ۵–۷ روز
ج) ۲ هفته
د) حداقل ۱ ماه
پاسخ صحیح: ب
توضیح: درمان معمول ۵–۷ روز است؛ در پاسخ ناکامل ممکن است تا ۱۰–۱۴ روز ادامه یابد.
