بیمار با شکایت خط اخم مراجعه کرده است.
خط اخم
شکل ۱. خطوط اخم(frown lines) قبل از درمان (A) و یک ماه پس از درمان با سم بوتولینوم در کمپلکس glabellar (بین ابروها)(B)
خطوط اخم پویا(Dynamic frown lines)در اثر انقباض عضلات کمپلکس گلابلا ایجاد میشوند. این خطوط احساساتی مانند تحریکپذیری، ناامیدی یا عصبانیت را منتقل میکنند و خطوط اخم یکی از شایعترین شکایتهای زیبایی است. سم بوتولینوم با مهار انقباض عضلات glabella(ناحیه بین ابرو ها) و صاف کردن پوست روی آنها، خطوط اخم را کاهش میدهد.
خطوط اخم(frown lines)(ناشی از عضلات گلابلا) ، خطوط عمودی بین بخش میانی ابروها هستند.
هستند(عضلات گلابلا).
عضلات corrugator وdepressor supercilii در زیر(lie beneath) عضلات frontalis و procerus قرار گرفتهاند.
انقباض عضلات کمپلکس گلابلا باعث کشیده شدن ابروها به سمت داخل و پایین میشود.
عضلاتی که باید از آنها اجتناب شود. بخشی از عضله فرونتالیس که در سمت خارجی عضلات کورروگاتور قرار دارد هنگام درمان کمپلکس گلابلا باید اجتناب شود.
خطوط اخم دینامیک (هنگام انقباض عضله) و استاتیک (در حالت استراحت) ارزیابی میشوند.
همزمانی انقباض عضله فرونتالیس و عضلات کمپلکس گلابلا هنگام اخم کردن (شکل ۳) بررسی میشود. بیمارانی که هنگام اخم کردن از هر دو گروه عضلانی استفاده میکنند ممکن است علاوه بر درمان عضلات کمپلکس گلابلا، به درمان عضله فرونتالیس نیز برای صاف شدن خطوط اخم نیاز داشته باشند.
مثلا این کیس موقع اخم کردن علاوه بر عضلات گلابلا ، عضلات فرونتالیسش هم درگیر و منقبض میشن.
مهار کامل عضلات کمپلکس گلابلا.
۱۰۰ واحد پودر بوتاکس کازمتیک با ۴ میلیلیتر سرم سالین بدون نگهدارنده ترکیب میشود.
محصولات سم بوتولینوم قابل جایگزینی با یکدیگر نیستند و تمام اشارهها در این قسمت به onabotulinumtoxinA (OBTX) به طور مشخص به بوتاکس اشاره دارد.
از بیمار خواسته میشود یکی از حالتهای زیر را انجام دهد:
برای بیشتر بیماران بیحسی لازم نیست، اما در صورت نیاز میتوان از کمپرس یخ استفاده کرد.
برای تزریق های صورت بهتره از سوزن گیج30 استفاده بشه
ناحیه امن(safety zone) برای تزریق بوتاکس در ناحیه گلابلا
تزریقها را داخل ناحیه ایمن خطوط اخم انجام دهید . ناحیه ایمن دستکم یک سانتیمتر بالاتر از لبه سوپرااوربیتال در امتداد خط لیمبوس لترال قرار دارد و به سمت پایین تا نقطهای حدود یک سانتیمتر زیر برجستگی گلابلا امتداد پیدا میکند. این ناحیه با خطوط عمودی که از لیمبوسهای لترال تا خط رویش مو کشیده میشوند، محدود شده است.
نمای کلی نقاط تزریق و دوزهای OBTX برای درمان خطوط اخم .
برای درمان خطوط اخم، سم بوتولینوم به صورت داخلعضلانی تزریق میشود.
تزریق در ناحیهای پایینتر از محدوده ایمن، یعنی کمتر از یک سانتیمتر بالاتر از لبه سوپرااوربیتال در خط لیمبوس لترال، خطر بلفاروپتوز (افتادگی پلک فوقانی) را افزایش میدهد.
تزریق در ناحیه لترال به ناحیه ایمن ممکن است عضله فرونتالیس را درگیر کند که منجر به افتادگی ابرو (پتوز ابرو) میشود.
نقطه تزریق دوم در عمق بدنه عضله کورروگاتور قرار داده میشود، حدود ۱ سانتیمتر به سمت داخل و پایینتر از نقطه تزریق اول و نزدیکتر به ابرو (شکل ۷). سوزن را به سمت عضله پروسرس زاویه دهید و آن را تا محل اتصال سوزن به سرنگ وارد کنید. هنگام خارج کردن آهسته سوزن، ۵ واحد OBTX تزریق کنید.
تزریقهای فوق را برای سمت مقابل صورت نیز تکرار کنید.
نقطه تزریق سوم در عضله پروسرس قرار دارد. وضعیت خود را تغییر دهید و در مقابل بیمار بایستید. در حالی که عضلات کمپلکس گلابلا منقبض هستند، از سمت پایین نزدیک شوید، سوزن را به سمت گلابلا هدایت کنید، آن را تا نیمه طول سوزن وارد کرده و ۲٫۵ تا ۵ واحد OBTX تزریق کنید (شکل ۸).
محلهای تزریق را به طور محکم فشار دهید و فشار را در جهتی دور از چشم وارد کنید.
تزریق بوتاکس به عضله پروسروس(procerus)
کاهش خطوط اخم دینامیک معمولاً ۳ روز پس از درمان با سم بوتولینوم مشاهده میشود و حداکثر کاهش در ۱ تا ۲ هفته ایجاد میشود.
عملکرد عضلات در ناحیه درمان به تدریج ۳ تا ۴ ماه پس از درمان با سم بوتولینوم بازمیگردد.
درمانهای بعدی خطوط اخم با سم بوتولینوم میتوانند زمانی انجام شوند که عضلات کمپلکس گلابلا دوباره شروع به انقباض کنند، پیش از آنکه خطوط به ظاهر قبل از درمان خود بازگردند.
بیماران ۲ هفته پس از درمان با سم بوتولینوم ارزیابی میشوند تا میزان کاهش خطوط اخم بررسی شود. اگر خطوط اخم همچنان باقی مانده باشند، باید از نظر علل شایع زیر بررسی شوند:
بلفاروپتوز (افتادگی پلک) یک عارضه موقتی است که میتواند در درمان عضلات کمپلکس گلابلا با سم بوتولینوم رخ دهد، بهویژه اگر تزریق بوتاکس بیش از حد به خط لیمبوس خارجی در نزدیکی لبه فوقچشمی (supraorbital ridge) انجام شود.
شکل بالا بیماری را نشان میدهد که ۳ هفته پس از درمان با سم بوتولینوم در عضلات کمپلکس گلابلا دچار بلفاروپتوز شدید در سمت راست و افتادگی خفیف ابروی راست شده است.
بلفاروپتوز معمولاً به صورت افتادگی ۲ تا ۳ میلیمتری پلک در سمت درگیر دیده میشود که در پایان روز و با خستگی عضلانی بیشتر مشخص میگردد. این عارضه نسبتاً نادر است (۱ تا ۵ درصد موارد)، تقریباً همیشه یکطرفه است و معمولاً طی ۶ هفته بهطور خودبهخود برطرف میشود.
بلفاروپتوز در نتیجه مهاجرت سم بوتولینوم از طریق فاسیای سپتوم اربیتال به عضله لواتور پالپبرا سوپریوریس در پلک فوقانی ایجاد میشود. برخی از فیبرهای عضله لواتور پالپبرا سوپریوریس از میان سپتوم اربیتال عبور کرده و در ناحیه لبه فوقچشمی (supraorbital ridge) در خط لیمبوس خارجی متصل میشوند، و سم بوتولینوم میتواند در این نقطه به داخل عضله لواتور پالپبرا سوپریوریس مهاجرت کند.
افتادگی پلک رو میشه با استفاده از قطرههای چشمی آلفاآدرنرژیک بدون نسخه درمان کرد، مانند نفازولین/فنیرامین (برای مثال Naphcon‑A؛ روزی چهار بار، هر بار یک قطره در چشم درگیر) یا با محلول تجویزی آپراکلونیدین ۰٫۵٪ (برای مثال Iopidine؛ روزی سه بار، هر بار یک تا دو قطره).
هر دو دارو باعث انقباض عضله مولر (Mueller’s muscle) میشوند که یک عضله بالابرنده آدرنرژیک در پلک فوقانی است و در نتیجه موجب بالا رفتن پلک بالا میگردند.
.