آقای میانسال با سابقه تعویض مفصل هیپ راست به علت تروما به هیپ راست مراجعه کرده است.
در رفتگی خلفی مفصل هیپ راست
وجود دررفتگی قدامی که شیوع کمتری دارد یا دررفتگی خلفی سر استخوان ران (Femoral head)، چه همراه با شکستگیهای استابولوم (Acetabulum) یا سر فمور باشد و چه نباشد، نیازمند تلاش اورژانسی برای جااندازی بسته (Closed reduction) است.
وجود شکستگی گردن فمور یک منع انجام جااندازی بسته محسوب میشود، زیرا تلاش برای جااندازی هم احتمال موفقیت کمی دارد و هم احتمال جابهجایی شکستگی را افزایش میدهد.
در دررفتگی خلفی مفصل هیپ وقتی بیمار در وضعیت سوپاین (Supine) معاینه میشود، اندام مبتلا معمولاً در این وضعیت قرار دارد:
در مقابل، در دررفتگی قدامی هیپ (Anterior dislocation) معمولاً اندام در ابداکشن و چرخش خارجی (External rotation) قرار دارد
سوال: با توجه به توضیحات فوق بیمار زیر که درد هیپ راست داره احتمالا دچار دررفتگی خلفی یا قدامی هیپ راست شده؟
جواب : دررفتگی خلفی هیپ راست
در حالی که دررفتگی مفصل ران مصنوعی (Hip arthroplasty dislocation) نیز نیاز به جااندازی بسته فوری دارد، اما یک اورژانس واقعی محسوب نمیشود زیرا خطر نکروز آواسکولار سر فمور (Osteonecrosis of the femoral head) در آن مطرح نیست.
بیمار را به حالت طاقباز (Supine) روی تخت یا برانکارد قرار دهید و یک حوله یا ملحفه را دور قسمت پروگزیمال ران اندام مبتلا ببندید.
بیهوشی عمومی (General anesthesia) توسط پزشک اورژانس یا متخصص بیهوشی انجام میشود.
(باید بیهوشی کامل بدید چون عضلات نگه دارنده مفصل هیپ خیلی زیاد و قوی هستن و بدون بیهوشی کامل جااندازی فوق العاده سخت و حتی غیر ممکن هست)
پزشک باید روی تخت بیمار بایستد به طوری که پاهای بیمار بین پاهای او قرار گیرد. یک دستیار لازم است تا لگن را با فشار مستقیم روی خار خاصرهای قدامی فوقانی دو طرف (Anterior superior iliac spines یا ASIS) ثابت نگه دارد.
کشش در امتداد محور استخوان ران (In-line traction with the femur) اعمال میشود. گاهی اوقات جااندازی تنها با همین کشش خطی انجام میشود.
در حالی که کشش حفظ شده است، خم شدن مفصل ران (Hip flexion) به آرامی تا حدود 70 درجه افزایش داده میشود.
عبور سر فمور از دیواره خلفی استابولوم (Posterior wall of the acetabulum) را میتوان با چرخش ملایم داخلی و خارجی ران (Internal rotation و External rotation) و همچنین کشش جانبی (Lateral traction) توسط دستیار از طریق حوله دور ران تسهیل کرد.
جاافتادن مفصل معمولاً با یک صدای تق یا احساس ناگهانی که قابل لمس است (Palpable clunk) مشخص میشود.
پس از جااندازی موفق، یک بالش ابداکشن (Abduction pillow) یا چند پتو یا بالش بین پاهای بیمار قرار داده میشود.
لینک ویدئو جا اندازی دررفتگی خلفی هیپ در آپارات :
https://www.aparat.com/v/dlf51o7
(گرافی همین بیمار بعد جا اندازی)
در حالی که بیمار به حالت طاقباز روی تخت یا برانکارد قرار دارد، آرامبخشی هوشیار یا بیهوشی عمومی توسط پزشک اورژانس یا متخصص بیهوشی انجام میشود.
سپس بیمار به حالت دمر (Prone) قرار داده میشود به طوری که اندام مبتلا از کنار تخت یا برانکارد آویزان باشد.
این وضعیت به دلیل محدودیت در دسترسی به راه هوایی (Airway access) استفاده از این تکنیک را محدود میکند.
یک دستیار لازم است تا لگن را با فشار مستقیم روی خار خاصرهای خلفی فوقانی دو طرف (Posterior superior iliac spines یا PSIS) ثابت نگه دارد.
یک نیروی قدامی (Anterior force) به قسمت خلفی بخش پروگزیمال ساق پا (Posterior aspect of the proximal calf) وارد میشود.
عبور از دیواره خلفی استابولوم را میتوان با چرخش ملایم داخلی و خارجی ران (Internal rotation و External rotation) تسهیل کرد.
پس از جااندازی موفق، یک بالش ابداکشن یا چند پتو یا بالش بین پاهای بیمار قرار داده میشود.
ریلکسیشن کافی بیمار مهمترین بخش این پروسیجر است. انتخاب نوع داروی بیهوشی خارج از محدوده این متن است، اما در طول انجام کار اگر مقاومت احساس شود باید پزشک مسئول آرامبخشی را مطلع کرد.
همیشه قبل از تلاش برای انجام جااندازی بسته، رادیوگرافی مناسب تهیه کنید تا شکستگی گردن فمور (Femoral neck fracture) رد شود.
هرگز مفصل ران را به زور نچرخانید. اگر سر فمور هنوز از لبه استابولوم (Acetabular rim) عبور نکرده باشد، چرخاندن ران میتواند باعث شکستگی پروگزیمال فمور شود.
جااندازی را میتوان از نظر بالینی با تحرک آزاد مفصل ران (Freely mobile hip) و برابر بودن طول اندامها (Equal leg lengths) تأیید کرد.
پس از آنکه فکر میکنید جااندازی انجام شده است، یک رادیوگرافی نمای قدامی-خلفی لگن (Anteroposterior pelvis radiograph یا AP pelvis) بگیرید. اگر در رادیوگرافی جااندازی مناسب به نظر برسد، همچنان انجام سیتی اسکن مفصل ران (Hip CT scan) توصیه میشود تا جاافتادگی کامل مفصل (Concentric reduction) و وجود قطعات استخوانی آزاد داخل مفصل (Intra-articular loose bony fragments) بررسی شود.
در صورت وجود قطعات استخوانی داخل مفصل یا شکستگی ناپایدار دیواره خلفی استابولوم (Unstable posterior wall fracture of the acetabulum)، استفاده از کشش اسکلتی (Skeletal traction) مانند پین کشش فمور دیستال (Distal femoral traction pin) باید مدنظر قرار گیرد.
سندروم کمپارتمان (Compartment syndrome) زمانی رخ میدهد که فشار داخل یک کمپارتمان فاشیایی از فشار مویرگی (Capillary pressure) بیشتر شود و موجب ایسکمی بافتی گردد. این وضعیت یک اورژانس ارتوپدی محسوب میشود و نیاز به فاشیوتومی اورژانسی (Emergent fasciotomy) دارد.
استفاده از اندازهگیری فشار کمپارتمان در تشخیص سندروم کمپارتمان موضوعی بحثبرانگیز است.
به دلیل اینکه احتمال نتایج منفی کاذب و مثبت کاذب وجود دارد، فشارها ممکن است با زمان و نزدیکی به بافت آسیبدیده تغییر کنند، و فشار دقیق تعریفکننده سندرم کمپارتمان هنوز مشخص نشده است، ما ترجیح میدهیم تا حد امکان بر اساس معاینه بالینی (Clinical examination) تشخیص بدهیم.
اندازهگیری فشار کمپارتمان زمانی استفاده میشود که بیمار دچار مسمومیت، کاهش سطح هوشیاری (Obtunded) یا ناتوانی در همکاری با معاینه باشد.
وقتی اندازهگیری انجام میشود، ما سندروم کمپارتمان را زمانی تعریف میکنیم که فشار کمپارتمان در فاصله 30 میلیمتر جیوه از فشار دیاستول بیمار باشد.
(we define compartment syndrome when the compartment pressure is within 30 mm Hg of the patient’s diastolic blood pressure.)
ران دارای سه کمپارتمان است: قدامی (Anterior)، میانی (Medial) و خلفی (Posterior).
محل ورود سوزن در ناحیه قدامی جانبی (Anterolateral)، روی برجستگی عضله Vastus lateralis در وسط ران قرار دارد.
دو روش برای رسیدن به کمپارتمان خلفی وجود دارد:
روش اول: از همان محل ورود کمپارتمان قدامی استفاده میشود و سوزن به سمت خلف (Posterior direction) هدایت میشود تا زمانی که سپتوم بینعضلانی (Intermuscular septum) سوراخ شود. این کار نشاندهنده ورود سوزن به کمپارتمان خلفی است.
روش دوم: استفاده از محل ورود جدید، در دو عرض انگشت (Two finger breadths) خلف سپتوم بینعضلانی که معمولاً قابل لمس است(عکس زیر)
شریان فمورال (Femoral artery) در سطح لگن به صورت قدامی قرار دارد و شاخه سطحی آن یعنی Superficial femoral artery به سمت داخل میرود. قبل از ورود سوزن سعی کنید این ساختار را لمس کنید.
محل ترجیحی ما برای ورود سوزن، بخش مدیال پروگزیمال ران است، زیرا از دسته نورواسکولار فمورال جانبیتر فاصله دارد.
در یکسوم پروگزیمال ران که عضلات کمپارتمان میانی بیشترین حجم را دارند، معمولاً سپتوم بین کمپارتمان قدامی و میانی قابل لمس است. محل ورود سوزن حدود 1 تا 2 سانتیمتر مدیال یا خلف سپتوم بینعضلانی است.
اختیاری: پوست محل ورود سوزن را با 2 تا 3 میلیلیتر بیحسی موضعی بیحس کنید.
1. Which limb position is most characteristic of a right posterior hip dislocation when the patient is examined in the supine position?
Correct answer: B
—
2. Which of the following is a contraindication to closed reduction of a hip dislocation according to the provided text?
Correct answer: C
—
3. When measuring thigh compartment pressures, how is compartment syndrome
4. defined in the protocol described?
Correct answer : C
