کودک به علت ضربه محکم به دست چپ به اورژانس آورده شده.
شکستگی دوبل ساعد همراه با جابجایی
با توجه به شکستگی دوبل ساعد کودک که همراه با جابجایی بود(بیش از ۱۵ درجه)
معاینات عروقی عصبی اندام آسیب دیده انجام شد که نبض ها پر و قرینه(نسبت به اندام مقابل) بود و آسیب حسی نداشت سپس برای برقراری هم راستایی استخوان یا همون alignment کودک پس از مانیتور شدن و وصل کردن سوند نازال اکسیژن برای کودک با کتامین با دوز یک میلی گرم پرکیج تحت سدیشن قرار گرفت
(هر سی سی از ویال کتامین 50 میلیگرم ماده مؤثره داره و ما یک سی سی از ویال رو با سرنگ ۵ سی سی کشیدیم و با 4 سی سی آب مقطر قاطی کردیم بنابراین به نسبت یک پنجم کتامین رقیق شد و اینجوری هر سی سی کتامین معادل 10 میلیگرم شد که با توجه به وزن 30 کیلویی کودک براش ۳ سی سی از محلول رقیق شده کتامین تزریق شد)
و بلافاصله اقدام برای برقراری alignment مطابق ویدئو زیر برای کودک انجام شد :
و مشاوره ارتوپدی برای کودک درخواست شد
ی نگاه بندازیم به نکات رفرنس های طب اورژانس در مورد مبحث شکستگی های دوبل ساعد
معاینه فیزیکی آسیب ساعد با بررسی چشمی آغاز میشود و شامل ارزیابی تورم در امتداد ناحیه آسیب دیده، تغییر شکل واضح و شواهد پارگی پوستی است. لمس ملایم میتواند به تعیین محل آسیب کمک کند، کریپیتاسیون را در شکستگی های ناپایدار نشان دهد، و امکان ارزیابی قوام پوست را در بررسی فشار کمپارتمان فراهم سازد. تورم قابل توجه، همراه با درد نامتناسب، پارستزی و رنگپریدگی پوست باید پزشکان اورژانس را نسبت به احتمال بروز سندرم کمپارتمان آگاه کند. ارزیابی نورولوژیک باید شامل بررسی دقیق عملکرد حرکتی و حسی اعصاب رادیال، اولنار و مدین باشد. ارزیابی شریان های براکیال، رادیال و اولنار باید انجام شود.
در مواجهه با بیمار مبتلا به درد ساعد، تشخیص های افتراقی بر اساس مکانیسم آسیب، محل درد و مزمن بودن علائم تعیین می شوند. تروما حاد همراه با ناتوانی در سوپیناسیون، شک به شکستگی حاد درگیرکننده رادیوس یا اولنا را بسته به محل مطرح میکند. سایر تشخیص های افتراقی شامل کشیدگی عضلات ساعد و پارگی رباط های پایدارکننده رادیوس و اولنا است.
در بیماران با درد مزمن ساعد بدون تروما حاد، آسیب ناشی از فشار تکراری به دلیل استفاده بیش از حد و حرکات مکرر باید مد نظر قرار گیرد.
ارزیابی رادیولوژیک آسیب ساعد باید با نماهای قدامی-خلفی (AP) و لترال آغاز شود. لازم است مچ دست و آرنج در بررسی رادیوگرافی ساعد گنجانده شوند تا هرگونه آسیب همزمان به DRUJ یا PRUJ رد شود.
آسیب سر رادیوس را میتوان با رسم یک خط محور میانی از میان تنه، گردن و سر رادیوس ارزیابی کرد. این خط محور میانی رادیوس باید در هر نمای رادیولوژیک از مرکز کاپیتلوم آرنج عبور کند. هرگونه انحراف از این هم راستایی باید شک به دررفتگی سر رادیوس را مطرح کند (شکل پایین).
[نمای رادیوگرافی لترال از یک آرنج طبیعی. خطی که تنه پروگزیمال رادیوس را به دو نیم تقسیم میکند، کاپیتلوم را نیز به دو نیم تقسیم میکند (خط نقطهچین)].
سیتی اسکن میتواند زمانی مفید باشد که در رادیوگرافی ساده شک به گسترش شکستگی به مفصل رادیواولنار دیستال (DRUJ) یا مفصل رادیواولنار پروگزیمال (PRUJ) وجود داشته باشد. امآرآی روش انتخابی برای ارزیابی بافت های نرم ساعد (مانند عضله، تاندون و رباط) از جمله غشای بین استخوانی است. سونوگرافی نیز میتواند در ارزیابی آسیب غشای بین استخوانی کمک کننده باشد و همچنین برای تعیین این که آیا شکستگی های ساعد در کودکان پس از جااندازی بسته به طور مناسب هم راستا شده اند یا خیر مفید است.
شکستگی هایی که هر دو استخوان رادیوس و اولنا را درگیر میکنند، که به عنوان شکستگی دوبل ساعد نیز شناخته می شوند، از آسیب های شایع ساعد هستند.
بیماران اغلب در نتیجه تروماهای بلانت دچار درد و تغییر شکل واضح ساعد می شوند.
معاینه فیزیکی شامل ارزیابی برای هرگونه آسیب نورروواسکولار همراه یا شکستگی باز است. سندرم کمپارتمان باید در تمام بیماران با این نوع آسیب ها مد نظر قرار گیرد. عوارض شایع شکستگی همزمان رادیوس و اولنا شامل جوش نخوردن، جوش خوردن در وضعیت نادرست، عفونت و آسیب نورروواسکولار است.
پس از ارزیابی اولیه، هر شکستگی باز باید با آب استریل یا سالین شستشو داده شود تا آلودگی کاهش یابد و پانسمان استریل اعمال گردد، همراه با آنتی بیوتیک های تزریقی، در حالی که بیمار برای درمان جراحی اورژانسی آماده میشود. هر شکستگی-دررفتگی با جابجایی واضح باید جااندازی شود تا هم راستایی بهبود یابد و از آسیب نورروواسکولار قریب الوقوع یا در حال وقوع جلوگیری شود.
در صورتی که شواهدی از شکستگی باز یا اختلال نورروواسکولار وجود نداشته باشد، باید اسپلینت ساعد از نوع شوگر تانگ گذاشته شود و بیمار حداکثر ظرف ۷ روز به متخصص ارتوپدی ارجاع فوری داده شود. شکستگی های همزمان رادیوس و اولنا بدون جابجایی غیرشایع هستند و بیشتر شکستگی های هر دو استخوان ساعد در بزرگسالان معمولاً برای دستیابی به همراستایی مناسب نیازمند درمان جراحی در سریعترین زمان ممکن هستند.
برای شکستگی هر دو استخوان رادیوس و اولنا به نیروی زیادی نیاز است. این اتفاق بیشتر در اثر تروماهای وسایل نقلیه، سقوط از ارتفاع یا ضربه مستقیم رخ میدهد.
شکستگی های بدون جابجایی هر دو استخوان بسیار نادر هستند، زیرا نیروی لازم برای ایجاد آسیب نیز برای جابجایی استخوان ها کافی است. معاینه ساعد، تورم، بدشکلی و حساسیت به لمس را نشان میدهد.
وضعیت نوروواسکولار را به دقت ارزیابی کنید. آسیب های عصبی میتوانند با شکستگی های باز شدید رخ دهند، اما در آسیب های بسته نادر هستند. به دلیل گردش خون جانبی عالی ساعد، اگر هر یک از گردش خون رادیال یا اولنار دست نخورده باشد، به طور کلی اختلال عروقی نگرانی عمده ای نیست.
شکستگی ها به وضوح در رادیوگرافی ها قابل مشاهده هستند. میزان زاویه دار شدن، جابجایی و کوتاه شدن را یادداشت کنید. تغییرات در هم راستایی چرخشی ممکن است ظریف باشند. ارزیابی جهتگیری برجستگی های استخوانی در رادیوس و اولنا میتواند به تعیین همراستایی چرخشی کمک کند. در نمای قدامی-خلفی، زائده استیلوئید رادیال و برجستگی رادیال (بای سیپیتال) به طور معمول در جهت های مخالف قرار دارند، در حالی که زائده استیلوئید اولنار و زائده کورونوئید در نمای لترال اینگونه هستند.(تصویر زیر)
تغییر در این آرایش نشان دهنده همراستایی چرخشی نامناسب است.
درمان به نوع شکستگی بستگی دارد. شکستگی های torus یا greenstick با زاویه حداقل در کودکان را میتوان با بیحرکتسازی در اسپلینت بلند بازو درمان کرد. زاویه بیش از ۱۵ درجه نیازمند ارجاع برای جااندازی بسته است. در کودکان کوچکتر، شکستگی های جابجا شده را با جااندازی بسته و گچ گیری درمان کنید، به دلیل بازسازی مداومی که پس از بهبود شکستگی رخ میدهد. جااندازی بسته را به سرعت در بخش اورژانس انجام دهید تا هم راستایی مناسب تضمین شود. به طور سنتی، جااندازی بسته توسط مشاور ارتوپدی انجام میشود، اما نشان داده شده است که جااندازی هایی که توسط پزشکان اورژانس برای شکستگی های غیرهمپوشان انجام میشود نیز نتایج خوبی داشته اند. مداخله جراحی در صورتی که نتوان به جااندازی قابل قبول از طریق جااندازی بسته و گچ گیری دست یافت، ضروری است. شکستگی های بدون جابجایی در بزرگسالان را میتوان با اسپلینت بلند بازو بیحرکت کرد و برای پیگیری فوری ارجاع داد. تمام شکستگی های دیگر در بزرگسالان نیازمند مشاوره ارتوپدی است، که ایده آل است ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت انجام شود.
عوارض شامل کاهش توانایی سوپیناسیون و پروناسیون، استئومیلیت، جوش نخوردن، جوش خوردن در وضعیت نادرست، آسیب نوروواسکولار و سندرم کمپارتمان است. تشخیص بروز سندرم کمپارتمان برای جلوگیری از کنتراکچرهای ایسکمیک ولکمان ساعد بسیار مهم است.
Recognizing the development of a compartment syndrome is particularly important to prevent Volkmann’s ischemic contractures of the forearm.
مشاوره اورژانسی ارتوپدی برای فاشیوتومی ضروری است(در صورت افزایش فشار کمپارتمان).
In children with displaced both-bone forearm fractures, the preferred initial :treatment is generally
A) Immediate open reduction in all cases
B) Observation only
C) Closed reduction and cast immobilization
D) Wrist splinting without reduction
Answer: C) Closed reduction and cast immobilization
